申込状況*

新規
変更（現在の予約日 ）

所属事業所*

職員番号*

氏名*

フリガナ*

性別*

男　 女

TEL（携帯）*

メールアドレス*

　メールの受信制限をしている場合は、「@min-iren-c.or.jp」のドメインからのメールが受信できるよう設定をお願いします。

郵便番号*

住所*Japan

都道府県・市町村　

番地・マンション名　

受診コース*

定期健診34才以下（34才以下）
定期健診35才以上（35才以上の健保未加入者）

受診希望日*

　休診日（日曜日、祝日、メーデー）

第1希望日　

第2希望日　

第3希望日　

その他、希望や不明点等

個人情報の管理にあたっては、漏洩・滅失・毀損の防止その他の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じるよう努めています。入力いただいた個人情報（名前、住所、電話番号、メールアドレス等）は、二和ふれあいクリニックからの連絡、業務遂行に必要な事務手続き等に限定し、他の目的で利用することは一切ありません。また、個人情報は、法令による開示を求められた場合を除き、本人の同意なく開示することはありません。

当法人の個人情報保護方針はこちら