申込状況*

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所属事業所*

職員番号*

氏名*

フリガナ*

性別*

男　 女

TEL（携帯）*

メールアドレス*

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郵便番号*

住所*Japan

都道府県・市町村　

番地・マンション名　

受診コース*

一般健診（35才～54才の健保加入者（40、45、50才を除く））
付加健診（40、45、50、55、60、65、70才の健保加入者）
一般+追加検査（56才以上の健保加入者（60、65、70才を除く））

胃部の検査*

胃バリウム（レントゲン）
胃カメラ（経口）
胃カメラ（経鼻）
希望しない

オプション検査
※1はどちらか一方のみ受診可

子宮頸がん
マンモグラフィー※1
乳房エコー※1　土曜日不可
前立腺がん
肝炎ウィルス
その他

受診期間：4/1～6/28まで

受診希望日*

　休診日（日曜日、祝日、メーデー）

第1希望日　

第2希望日　

第3希望日　

その他、希望や不明点等

個人情報の管理にあたっては、漏洩・滅失・毀損の防止その他の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じるよう努めています。入力いただいた個人情報（名前、住所、電話番号、メールアドレス等）は、二和ふれあいクリニックからの連絡、業務遂行に必要な事務手続き等に限定し、他の目的で利用することは一切ありません。また、個人情報は、法令による開示を求められた場合を除き、本人の同意なく開示することはありません。

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